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お問い合わせ・ご相談について

お問い合わせ・ご相談の回答は、当店の営業時間内に、お電話にて対応させていただいております。
電話相談希望の方は、下記のメールフォームから問診票を送信してください。
その後、当社よりご予約確認のお電話をさせていただきます。
回答にお時間がかかる場合がございますが、予めご了承くださいますようお願い申し上げます。

問診票は、当社で漢方治療を希望される方の電話相談に必要となる内容です。
メールのみでのご相談には対応することが出来ませんので、予めご承知おきください。
また、当社での電話相談は、治療を目的とさせていただいております。
治療をお待ちになられている方のためにもご質問のみのご予約はお控えいただきますようお願い申し上げます。

営業時間外、定休日のお問い合わせは、翌営業日以降の対応とさせていただきます。（受付時間：平日10:00～19:00）
店頭業務優先のためメールの返信が遅くなる事がございますので予めご了承ください。

お問い合わせフォームがご利用いただけない、送信をしたのに返信が来ない、お急ぎの場合などには、
お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

当社からの回答メールは、お客様個人宛にお送りするものですので、回答内容の一部または全部を、
その他の目的で使用されることは固くお断りいたします。

各項目を入力の上「確認画面へ」ボタンを押してください。
必須項目は必ずご記入をお願いいたします。

氏名（漢字）
氏名（フリガナ）
電話番号（半角）
メールアドレス
郵便番号【住所自動入力】 〒　 -
都道府県
市区町村以下
マンション名・部屋番号
性別 男性　
女性
年齢 　歳
ご利用の店舗 一番町店　
北四番丁店
お問い合わせ内容

お問い合わせの返信につきましては、お電話でのご連絡となります。
下記よりご都合の良い時間帯をお知らせください。※複数選択可

10時～12時 
12時～14時 
14時～16時 
16時～18時 
18時～19時 
その他 

電話相談（無料）をお希望の方は、下記問診票もご記入ください。

こちらの問診票の内容は、当店での漢方相談に必要な内容となります。
ご入力いただくことで、ご相談をスムーズにするだけでなく、より正確なご案内を行うことができます。

身長（半角数字） cm
体重（半角数字） kg
病歴などについて
病院での診断や今までの病歴をお聞かせください
今現在、服用されておられる薬がありましたらお聞かせください。また、薬や食品などに対するアレルギーはありますか？
漢方療法のご予算（30日分）

ご予算に都合のある場合はご希望の金額をチェックしてください。
漢方薬で、体調をしっかり整えていくのには、しばらく（最低6ヶ月）の服用が必要となる場合がありますので、お続けになることができるご予算をお知らせください。【30日分】

できる限りご予算に合う漢方薬をご紹介します。

お悩みの詳細について
月経周期
※男性は入力不要

【一定の場合】

日 ～ 日周期
月経期間
※男性は入力不要		 約 日
血塊の有無（レバー状の血の塊）
※男性は入力不要

【ありの場合】
血塊の大きさについてお答えください。

月経痛
※男性は入力不要

【痛みの度合い】
体格
体質

【あてはまるものを複数選択してください】
性質

【あてはまるものを複数選択してください】


【神経質・精神不安がある場合】（複数選択）
睡眠

【あてはまるものを複数選択してください】
全身

【あてはまるものを複数選択してください】


【むくみのある部位】（複数選択）
嗜好品

【好きな味】（複数選択）


【タバコ】

1日 本

【アルコール】

週 日
顔色
皮膚

【あてはまるものを複数選択してください】
血圧
／
汗
大便
日 回
小便
  • 日中 回
  • 就寝後 回

【色】


【血尿】


【頻度】


【出やすさ】（複数選択）
頭

【あてはまるものを複数選択してください】


【痛む部位】


【めまいがする場合】


【毛髪の状況】
目

【あてはまるものを複数選択してください】
耳鼻

【あてはまるものを複数選択してください】


【耳鳴りがある場合】


【鼻汁がある場合】
口舌喉

【口唇】


【舌の状態】


【舌の色】


【舌のコケ】


【あてはまるものを複数選択してください】


スマートフォンなどで撮影した舌の画像があればお送りください。
※食直後や色のついた飲食物（コーヒーなど）を摂取した後は避けてください。

※舌の画像サンプル（クリックで拡大）
舌の画像サンプル
咳

【あてはまるものを複数選択してください】
痰

【あてはまるものを複数選択してください】
首肩背

【首筋がこる場合】


【肩がこる場合】


【背中がこる場合】


【その他】
胸脇

【あてはまるものを複数選択してください】
胃

【あてはまるものを複数選択してください】
腹

【あてはまるものを複数選択してください】


【腹痛】


【おなら】


【動悸】
手足・腰・膝

【あてはまるものを複数選択してください】

プライバシーポリシー

株式会社ペンギン薬局は、個人情報の保護に関する法令等を遵守するとともに、社会的責務であると考え、以下にプライバシーポリシーを定め、全ての役員、社員、協働者に周知し、徹底を図ることにより、個人情報の適正な取り扱いに努めてまいります。

1.法令の遵守

当社は個人情報を取り扱うにあたり、個人情報の保護に関する法律および関係する法令、ガイドラインを遵守します。

2.個人情報の収集

当社は、個人情報をご提供いただく場合、個人情報の利用目的の公表またはご本人への通知により、その利用目的を明らかにいたします。ご提供いただいた個人情報の利用目的を変更する場合は、変更後の利用目的を公表、またはご本人へ通知いたします。

3.個人情報の管理・保護

ご提供いただいた個人情報は、管理責任者が適切な管理を行なうとともに、漏洩や紛失等の防止に努めます。また、外部からの不正アクセスや破壊、改ざん等の危険に対して安全対策を実施し、個人情報の保護に努めます。

4.個人情報の利用

当社は、ご本人の同意を得ないで、利用目的の達成に必要な範囲を超えて個人情報を取り扱いいたしません。

5.個人情報の第三者への提供

当社は、ご本人の同意を得ないで、業務委託先以外の第三者に開示、提供することはありません。ただし、法令により開示を求められた場合を除きます。

6.個人情報の開示・訂正等

個人情報につき開示、訂正等の請求があった場合は、その請求がご本人またはその代理人によるものであることを確認した上で、必要かつ合理的な範囲で対応いたします。

7.社内体制の整備

当店は、個人情報の適正な取り扱いを目的とした体制の整備およびスタッフ教育の継続的実施に努めてまいります。

個人情報に関するお問い合わせ先

〒980-0801 宮城県仙台市青葉区木町通2-1-55
株式会社ペンギン薬局
TEL：022-275-6885(受付時間 10：00-19：00)
E-mail：メールでのお問い合わせ
※年末年始は、翌営業日以降の対応とさせていただきます。

個人情報の取り扱いについては、以下に記載されているプライバシーポリシーを遵守します。
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